年　　月　　日
　　川場村選挙管理委員会
　　　委員長　氏名あて
何選挙候補者　氏名　
表示交付申請書
　　　　　　年　　月　　日執行の何選挙につき、選挙運動に使用する自動車及び拡声機の表示を交付されたく申請します。