年　　月　　日
　　川場村選挙管理委員会
　　　委員長　氏名　あて
何選挙候補者　氏名　
腕章及び標旗交付申請書
　　　　　　年　　月　　日執行の何選挙につき、自動車乗車用の腕章並びに街頭演説用の標旗及び腕章を交付されたく申請します。	

街頭演説用標旗
　	標旗	概ね70㎝	
	　　第　　　　号
　　　　　　　年　　月　　日　執行何選挙
　　　　候補者　　　氏名
川場村選挙管理委員会　		
	概ね30㎝	　	
　備考　布は白地とし、文字は黒色又は青色とする。