年　　月　　日
　　川場村選挙管理委員会
　　　委員長　氏名　あて
何管理者　　　　　　　　
氏名　
個人演説会等の施設の設備等について
　　公職選挙法施行令第119条第２項の規定により、個人演説会等開催のために必要な施設の設備の程度等について、次のとおり承諾を求めます。
　１　設備の程度	
　	名称	種別	面積	施設の程度その他必要な事項	備考	　	
				照明	演壇	聴衆席	その他の事項			
							候補者等控室	会場表示	その他			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　２　施設の使用に関する規定
　　　　別紙のとおり	
　備考　別紙として、当該施設の使用に関する規定等を添付すること。