年　　月　　日
　　川場村選挙管理委員会
　　　委員長　氏名　あて
何管理者　　　　　　　　　
氏名　
個人演説会等の施設の使用の費用額について
　　公職選挙法施行令第121条の規定により、個人演説会等の施設の使用のために候補者が納付すべき費用額について、次のとおり承認を求めます。	
　	名称	種別	面積	昼間	夜間	備考	　	
				平日	日曜日・休日土曜日の午後				
	　	　	　	円	円	円