（表）
浄化槽清掃業許可申請書
年　　月　　日
　　川場村長
　　　　　　　　　　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
（電話）　　　　局　　　　番
（郵便番号）　　　　―　　　
（法人にあっては、その所在地、名称及び代表者の氏名）
　　浄化槽法第35条第１項の規定により、浄化槽清掃業の許可を次のとおり申請します。

（裏）
営業所、車庫等の所在地、面積、構造、平面図及び付近の見取図	（平面図及び付近の見取図は別紙）	
自動車その他作業器具の種類及び数量	車両の種類	最大積載量	自動車登録番号又は車両番号	自動車検査証の使用者名（注）	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	名称	数量	
	スカム及び汚泥厚測定器具
自吸式ポンプ
温度計
透視度計
水素イオン濃度指数測定器具
汚泥沈殿試験器具
パイプ及びスロット掃除器具
ろ床洗浄器具	　	
	その他浄化槽の清掃に適する器具