誓約書
　　私（当法人）は、浄化槽法第36条第２号イからニまで及びヘからチまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。
年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（電話）　　　　局　　　　番
（郵便番号）　　　　―　　　
（法人にあっては、その所在地、名称及び代表者の氏名）
　　川場村長
　　　　　　　　　　あて