（表）
浄化槽清掃業事業計画書
役員・従業員の住所、氏名、生年月日及び職名
該当者が多数の場合には「別紙のとおり」と記載して、別紙を添付すること。	住所	氏名	生年月日	職名	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
専門知識、技能を有する者の氏名、略歴及び資格
該当者が複数の場合には「別紙のとおり」と記載して、別紙を添付すること。	氏名	　	
	資格	　	
	取得年月日	　	
	略歴	　	
	　　上記のとおり相違ありません。
　　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　	

（裏）
汚泥等の収集、運搬、処分の方法（ 搬入先 ）	　	
清掃料金（収集、運搬料金を含む）	別紙添付のとおり	
他に浄化槽清掃業の許可を得ている市町村名