第　　　　　号
浄化槽清掃業許可証
　　住所
　　氏名
（法人にあっては、その所在地、名称及び代表者の氏名）
　　浄化槽法第35条第１項の規定により、次のとおり浄化槽清掃業の許可を受けた者であることを証明する。
　　　　　　年　　月　　日
川場村長　　　　　　　　　

記
　１　許可年月日及び番号　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号
　２　許可条件
　　(１)　し尿浄化槽の清掃許可区域は、　　　　　　とする。
　　(２)　清掃したし尿浄化槽汚泥は、　　　　　　へ投入すること。
　　(３)　し尿浄化槽汚泥以外の汚物（し尿、下水、工場廃水、廃油、家畜のふん尿等）は、　　　　　　　へ投入しないこと。
　　(４)　し尿浄化槽の清掃及び保守点検業務に直接従事する者が、その業務に係る料金を徴収しないこと。
　　(５)　以上の条件を遵守しないときは、許可を取消しするものとする。

営業所の案内図及び平面図
　案内図
　平面図