年　　月　　日
　　川場村長
　　　　　　　　　　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
（電話）　　　　局　　　　番
（郵便番号）　　　　―　　　
浄化槽清掃業廃業等届出書
　　浄化槽法第38条の規定により、浄化槽清掃業を廃止したので、次のとおり届け出ます。
記
届出人の資格	　	
浄化槽清掃業者であった者の氏名	　	
廃業等の事由返納する許可証	廃業　　死亡　　合併　　解散　　破産
　　　　　　年　　月　　日許可　第　　　　　号	
　注　許可証を添付のこと。