年　　月　　日
　　川場村長
　　　　　　　　　　あて
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
（電話）　　　　局　　　　番
（郵便番号）　　　　―　　　
（法人にあっては、その所在地、名称及び代表者の氏名）
浄化槽清掃業許可証返納届
　　川場村浄化槽の清掃業に関する条例第４条の規定により、次のとおり届け出ます。
記
返納する許可証	浄化槽清掃業　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日許可　第　　　　　号	
返納する理由	　　　　年　　月　　日期間が満了した。
　　　　年　　月　　日失った許可証を発見した。
　　　　年　　月　　日営業の許可を取り消された。	
　注　許可証又は発見した許可証を添付のこと。