年　　月　　日
浄化槽清掃業務報告書
（報告期間：自　　年　　月―至　　年　　月）
　　川場村長
　　　　　　　　　　あて
許可番号　第　　　　号
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その所在地、名称及び代表者の氏名）
　　次のとおり報告いたします。
　	単独浄化槽	合併浄化槽	合計	
	全バッキ型	その他			
年　　月分	のべ清掃回数	　	　	　	　	
	汚泥引抜き量	ｍ3	　	ｍ3	ｍ3	
年　　月分	のべ清掃回数	　	　	　	　	
	汚泥引抜量	ｍ3	　	ｍ3	ｍ3	
　	
月分	汚泥引抜量	ｍ3	　	ｍ3	ｍ3	
年　　月分	のべ清掃回数	　	　	　	　	
	汚泥引抜量	ｍ3	　	ｍ3	ｍ3