道路占用工事許可済標識	
占用者住所・氏名	　	
許可番号	　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号	
工事の目的	　	
占用工事期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
工事の場所	　路線名
　　　　川場村大字　　　　　　　　　　　　番地先	
占用者の現場監督者氏名	　	
施工業者名	　	
施工業者の現場責任者氏名	　	
道路管理者	　	
　（注）１　材質は、木板又は鉄板とする。
　　　　２　木地は白ペイント塗り、文字は黒ペイント書きとする。