地位承継届
第　　　　　号
年　　月　　日
川場村長　　　　あて
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　）
　　規則第６条の規定により、次のとおり届け出ます。
許可
回答	番号	　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号	
占用の目的	　	
占用の場所	　路線名
　　　川場村大字　　　　　　　　　　　　　番地先	
被承継人住所・氏名	　	
承継年月日	　	
承継原因	　	
添付図書	　１　承継を証する書面　　２　許可書等の写し	
　（注）添付図書の項中承継を証する書面とは、戸籍謄本又は抄本及び会社設立登記簿謄本である。