騒音特定施設等の種類ごとの数変更届出書
年　　月　　日
　　川場村長　　　　あて
住所　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　　群馬県の生活環境を保全する条例第66条第１項の規定により、騒音特定施設等の種類ごとの数の変更について、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	　	※整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	　	※受付年月日	年　　月　　日	
　	※施設番号	　	
	※審査結果	　	
	※備考	　	
特定施設の種類	騒音特定施設・振動特定施設の別	型式	公称能力	数	使用開始時刻	使用終了時刻	
	騒音特定施設	振動特定施設			変更前	変更後	変更前（時・分）	変更後（時・分）	変更前（時・分）	変更後（時・分）	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考　１　特定施設の種類ごとの数に変更がある場合であっても、条例第66条第１項ただし書の規定により届出を要しないこととされているときは、当該特定施設の種類については、記載しないこと。
　　　　２　特定施設の種類欄には、群馬県の生活環境を保全する条例施行規則別表第12又は別表第13に掲げる項番号及び名称を記載すること。
　　　　３　騒音特定施設・振動特定施設の別の欄の記載については、該当の欄に〇印を記載すること。
　　　　４　※印の欄には、記載しないこと。
　　　　５　法人の場合にあっては、「住所」とあるのは「主たる事務所の所在地」と、「氏名」とあるのは「名称及び代表者氏名」とすること。
　　　　６　別紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。