受付書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
川場村長　　　　　　　　
　　群馬県の生活環境を保全する条例第64条第１項（第65条第１項、第66条第１項）の規定による騒音特定施設等の設置届出書（騒音特定施設等使用届出書、騒音特定施設等の種類ごとの数変更届出書、騒音等の防止の方法変更届出書）を受け取りました。	
　備考　不用の文字は消して使用すること。