氏名（名称・住所・所在地）変更届出書
年　　月　　日
　　川場村長　　あて
届出者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　氏名（名称・住所・所在地）に変更があったので、群馬県の生活環境を保全する条例第70条第１項で準用する同条例第20条の規定により、次のとおり届け出ます。	
届出に係る工場又は事業場	名称	　	
	所在地	　	
変更の内容	変更前	　	※整理番号	　	
	変更後	　	※受付年月日	年　　月　　日	
変更年月日	年　　月　　日	※施設番号	　	
変更の理由	　	※備考	　	
　備考　１　※印の欄には、記載しないこと。
　　　　２　法人の場合にあっては、「住所」とあるのは「主たる事務所の所在地」と、「氏名」とあるのは「名称及び代表者氏名」とすること。
　　　　３　不用の文字は消して使用すること。