承継届出書
年　　月　　日
　　川場村長　　あて
届出者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　騒音特定施設等（指定事業場）に係る届出者の地位を承継したので、群馬県の生活環境を保全する条例第70条第２項（第88条）で準用する同条例第21条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	　	※整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	　	※受付年月日	年　　月　　日	
施設の種類	　	※施設番号	　	
施設の設置場所	　	※備考	
承継の年月日	年　　月　　日		
被承継者	氏名又は名称	　		
	住所	　		
承継の原因	　		
　備考　１　※印の欄には、記載しないこと。
　　　　２　法人の場合にあっては、「住所」とあるのは「主たる事務所の所在地」と、「氏名」とあるのは「名称及び代表者氏名」とすること。
　　　　３　不用の文字は消して使用すること。