公害防止責任者選任（死亡、解任）届出書
年　　月　　日
　　川場村長　　あて
届出者	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
電話番号　　　　　　　　
　　群馬県の生活環境を保全する条例第87条第２項の規定により、公害防止責任者について、次のとおり届け出ます。
指定事業場の名称	　	※整理番号	　	
指定事業場の所在地	　	※受付年月日	年　月　日	
指定事業場の従業者数	　	※指定事業場の番号	　	
施設の区分	施設の種類	
騒音特定施設
（別表第12に掲げる施設）	　	
振動特定施設
（別表第13に掲げる施設）	　	
騒音発生施設
（騒音規制法施行令別表第１に掲げる施設）	　	
振動発生施設
（振動規制法施行令別表第１に掲げる施設）	　	
公害防止責任者	選任年月日	年　　月　　日	
	職名	　	
	氏名	　	
	△経歴	別紙のとおり。	
	管理する業務の範囲	　	
選任の事由	　	
公害防止責任者	死亡・解任年月日	年　　月　　日	
	職名	　	
	氏名	　	
	管理していた業務の範囲	　	
解任の事由	　	
　備考　１　公害防止責任者を２人以上選任する場合は、公害防止責任者の欄を追加して記載すること。
　　　　２　※印の欄には、記載しないこと。
　　　　３　法人の場合にあっては、「住所」とあるのは「主たる事務所の所在地」と、「氏名」とあるのは「名称及び代表者氏名」とすること。
　　　　４　届出書及び別紙の用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

別紙
経歴書
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
生年月日　　　年　　月　　日
　１　最終学歴
年　　月　　日　　　　　　　　　　卒業　
　２　職歴
年月日	企業名	担当業務	
年　　月　　日	　	　	
～			
年　　月　　日			
年　　月　　日	　	　	
～			
年　　月　　日			
年　　月　　日	　	　	
～			
年　　月　　日			
年　　月　　日	　	　	
～			
年　　月　　日			
　３　資格
取得年月日	資格の種類	
年　　月　　日	　	
年　　月　　日	　	
年　　月　　日	　	
年　　月　　日	　	
　備考　職歴及び資格については、公害防止に関するものを記載すること。