フレキシブルディスク提出書
年　　月　　日
　　川場村長　　あて
届出者　　住所　　　　　　　　　
（報告者）　氏名　　　　　　　　　
　　群馬県の生活環境を保全する条例第　　条第　　項の規定による届出に際し提出すべき書類に記載すべきこととされている事項を記録したフレキシブルディスクを以下のとおり提出いたします。
　　この提出書に添付されているフレキシブルディスクに記録された事項は、事実に相違ありません。
　１　フレキシブルディスクに記録された事項
　２　フレキシブルディスクと併せて提出される書類
　備考　１　「群馬県の生活環境を保全する条例第　　条第　　項」については、当該届出の根拠条項を記載すること。
　　　　２　フレキシブルディスクに記録された事項の欄には、フレキシブルディスクに記録されている事項を記載するとともに、２枚以上のフレキシブルディスクを提出するときは、フレキシブルディスクごとに整理番号を付し、その番号ごとに記録されている事項を記載すること。
　　　　３　フレキシブルディスクと併せて提出される書類の欄には、当該届出又は報告の際にこの提出書に添付されているフレキシブルディスクに記録されている事項以外の事項を記載した書類を提出する場合にあっては、その書類名を記載すること。
　　　　４　法人の場合にあっては、「住所」とあるのは「主たる事務所の所在地」と、「氏名」とあるのは「名称及び代表者氏名」とすること。
　　　　５　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。