騒音特定施設等改善命令書
　　　　　　住所
　　　　　　氏名
　　群馬県の生活環境を保全する条例第68条第２項の規定により、次のとおり改善を命じます。
　　　　　　年　　月　　日
川場村長　　　　　　　　
　１　命令の区分
　　　騒音特定施設等の騒音又は振動の防止の方法（使用の方法・配置）の改善
　２　命令の内容
　３　命令の理由
　４　その他
　　この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に村長に対して審査請求をすることができます。	
　備考　１　法人の場合にあっては、「住所」とあるのは「主たる事務所の所在地」と、「氏名」とあるのは「名称及び代表者氏名」とすること。
　　　　２　不用の文字は消して使用すること。