年　　月　　日
　　川場村教育委員会教育長　あて
川場村立　　　　　　学校長　　　　　　　　　　
学校以外の施設利用届
　　下記により　　　　　　　　　　を実施いたしますので、川場村立小学校及び中学校管理規則第18条の規定よりお届けします。	
　１　期日
　２　日程
　３　場所
　４　目的
　５　実施学年、参加人数（％）
　６　１人当たり経費
　７　引率者職氏名
　８　その他参考事項