年　　月　　日
　　川場村教育委員会教育長　あて
川場村立　　　　　　学校長　　　　　　　　　　
準教科書使用承認申請
　　このことについて、下記のとおり使用したいので、承認願いたく川場村立小学校及び中学校管理規則第20条第１項の規定により、見本を添えて申請します。	
使　用
学　年	教科等	準教科書名	発行所	単価	使用の理由	
　	　	　	　	　	　	
　　本件承認する。
　　　　　　年　　月　　日
川場村教育委員会教育長