第　　号
年　　月　　日

　川場村教育委員会あて

川場村立川場小（中）学校長　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　

児童（生徒）の出席停止に関する申出書

　このことについて、川場村立小学校及び中学校管理規則第25条の規定により、下記のとおり措置することが適当と思われますので、関係書類を添えて申し出ます。

記

　１　児童（生徒）
　　(１)　氏名
　　(２)　生年月日
　　(３)　学年及び性別

　２　保護者
　　(１)　住所
　　(２)　氏名
　　(３)　児童（生徒）との関係

　３　出席停止を必要とする理由
　　(１)　児童（生徒）の行為の様態

　　(２)　他の児童（生徒）の教育への支障の状況

　４　出席停止の措置を行うことに関する意見
　　(１)　期間

　　(２)　出席停止措置中における学習指導等の方針

　５　出席停止措置中における学習指導及び支援等の方針

　６　その他