年度　（　　　　）特別支援学級教育課程編成・実施状況

学校名　　　　　　　　　　　　　　
　
校長名　　　　　　　　　　　　　　

１　特別支援学級の名称　　　　　　　　　　
２　学級数　　（　　　）学級
３　担当職員
氏名	週担当時間	
	特別支援学級	通常の学級	
　	　	　	
　	　	　	
４　学級編制状況
　(１)　学年別児童生徒数
学年

性
知能段階	児童生徒数	
	１	２	３	４	５	６	計	
	男	女	男	女	男	女	男	女	男	女	男	女		
86以上	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
85～76	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
75～51	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
50～31	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
30以下測定不能	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	
　(２)　在籍児童生徒名とその障害
児童生徒番号	児童生徒名	主の障害	主の障害の状態	併せ有する障害	
１	　	　	　	　	
２	　		　	　	
３	　		　	　	
４	　		　	　	
５	　		　	　	
６	　		　	　	

５　学級経営の方針

６　学級の指導の重点

７　教育課程編成の方針

８　授業時数配当
　(１)　授業の週時数
　　①　小学校用
※児童番号	学年	指導の形態別週時数	
		領域・教科を合わせた指導	教科別の指導	領域別の指導	計	
		日常生活の指導	生活単元学習	作業学習	遊びの指導	国語	社会	算数	理科	生活	音楽	図画工作	家庭	体育	道徳	特別活動	自立活動	総合的な学習		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
※　この児童番号は、先の４(２)在籍児童生徒名の番号と同一であること。

　　②　中学校用
※生徒番号	学年	指導の形態別週時数	
		領域・教科指導	教科別の指導	領域別の指導	計	
		日常生活の指導	生活単元学習	作業学習	国語	社会	数学	理科	音楽	美術	保健体育	職業・家庭	その他	選択教科	道徳	特別活動	自立活動	総合的な学習		
														　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
※　この生徒番号は、先の４(２)在籍児童生徒名の児童生徒番号と同一であること。
　(２)　週時程表　　　　　　　　　　　　　　　児童生徒番号（※　　　　　）
校時	時間	月	火	水	木	金	
		教科・領域	指導の方法	教科・領域	指導の方法	教科・領域	指導の方法	教科・領域	指導の方法	教科・領域	指導の方法	
　	：　～　：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
１	：　～　：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
２	：　～　：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
３	：　～　：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
４	：　～　：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	：　～　：	給食	　	給食	　	給食	　	給食	　	給食	　	
５	：　～　：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
６	：　～　：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	：　～　：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
※　この児童生徒番号は、先の４(２)在籍児童生徒名の児童生徒番号と同一であること。

９　行事