年度　（　　　　）特別支援学級教育課程編成・実施状況

学校名　　　　　　　　　　　　　　
　
校長名　　　　　　　　　　　　　　

１　特別支援学級の名称　　　　　　　　　　
２　学級数　　（　　　）学級
３　担当職員
氏名	週担当時間	
	特別支援学級	通常の学級	教育相談等	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

４　在籍児童生徒名とその実態
児童生徒番号	児童生徒名	学年	主の障害	主の障害の状態	併せ有する障害	指導実施曜日・時間	指導内容	指導方法	
１	　	　	　	　	　	　	　	　	
２	　	　		　	　	　	　	　	
３	　	　		　	　	　	　	　	
４	　	　		　	　	　	　	　	

５　学級経営の方針

６　学級の指導の重点

７　行事
月	行事名	方式	月	行事名	方式	
４	　	　	10	　	　	
５	　	　	11	　	　	
６	　	　	12	　	　	
７	　	　	１	　	　	
８	　	　	２	　	　	
９	　	　	３	　	　	

　	

（備考）
就学前幼児に対する指導の状況
幼児数	指導の概要	指導者（実際に相談・指導に当たる者）