年　　月　　日
　　川場村教育委員会教育長　あて
川場村立　　　　　　学校長　　　　　　　　　　

出席停止報告書
　
　学校保健安全法第19条により出席停止を指示したので、同令第7条及び規則第20条により報告します。

	学年（組）	氏名または人数	出席停止の理由	出席停止期間	出席停止を
指示した月日	
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