年　　月　　日

　川場村長　　　　あて

申請者　住所　川場村大字　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　

個別受信機返還届出書

　次のとおり個別受信機を返還したいので、川場村同報無線個別受信機取扱規則第４条の規定により、受信機を添えて届け出ます。

返還理由	　	

※　下の表は、記入不要です。
行政区世帯番号	　	
行政区	班	号		
　	　	　		

個別受信機	屋外アンテナ設置	備考	
呼出番号	製造番号			
　	　	有　・　無