年　　月　　日

　川場村長　　　　あて

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　印　
（事業所名）　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

個別受信機有償譲渡申請書

　個別受信機の有償譲渡を希望しますので、川場村同報無線個別受信機取扱規則第５条の規定により申請します。

※　下の表は、記入不要です。
個別受信機	屋外アンテナ設置	備考	
呼出番号	製造番号			
　	　	要　・　不要