様式第１号

かわば優良木材使用住宅証明申請書

年　　月　　日　　

　利根沼田森林組合長　　　　様

住所　〒　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、下記の建物がかわば優良木材使用住宅であることの証明を願いたく、関係書類を添えて申請します。
記
申請区分	　　①構造材　　　　　②内装材	
建設場所	　	
建物概要	　　　造　　　階建　　延床面積　　　　　　　　㎡	
上棟予定日又は内装材施工予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
かわば優良木材の使用状況	構造材	かわば優良木材の使用材積　　　　　ｍ3（使用割合　　％）
主たる構造材の総使用材積　　　　　ｍ3	
	内装材	かわば優良木材使用面積　　　　　　㎡	
施工業者住所氏名電話	　	
木材納入者住所氏名電話	　	
製材業者住所氏名電話	　	
検査立会人住所氏名電話	　	
検査手数料振込日・振込先	　　　　年　　月　　日　振込先：	
１　次の書類を添付の上申請してください。
　①木びろい表※　②かわば優良木材の証明書（販売証明書、出荷証明書、乾燥材証明書等）
　③各階平面図※　④内装材施工箇所位置図（内装材のみ）※　⑤建設現地案内図※
　　注：かわばの木で家づくり支援事業補助金交付申請書の提出と同時に申請する場合、※印のついた書類は省略することができます。
２　この申請書は、構造材の場合は上棟の10日前までに、内装材の場合は内装の施工完了後14日までに持参又は郵送で提出してください。
３　検査手数料（構造材は8,000円、内装材は3,000円）を振込手数料申請人払いで下記振込先に振込みの後申請してください。
振込先	　	振込口座	　	
〒378―0101川場村大字谷地2054―4
利根沼田森林組合
組合長理事　星野　已喜雄
TEL：0278―52―2127　FAX：0278―52―3557	群馬銀行　　　沼田支店　　　普通　1195712
利根郡信用金庫　沼田支店　　普通　0010673	

様式第２号

かわば優良木材使用住宅証明書

　　　下記の住宅のかわば優良木材の使用状況を検査したところ、申請のとおりであることを証明します。

検査年月日　　　　　年　　月　　日
検査員氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　　　年　　月　　日

利根郡川場村大字谷地2054―4　　　 
利根沼田森林組合　　　　　　　　　
組合長理事　　　　　　　　　　印　

記

申請日	年　　月　　日	申請区分	　	
申請者氏名	　	
建設地	　	
かわば優良木材の使用状況	構造材	かわば優良木材の使用材積　　　　ｍ3（使用割合　　％）
主たる構造材の総使用材積　　　　ｍ3	
	内装材	かわば優良木材使用面積　　　　　㎡