第　　　　　号　
年　　月　　日　

医療的ケア支援事業利用決定（却下）通知書

　　　　　　　　　　様
川場村長　　　　　　　　　　　　　

　川場村医療的ケア支援事業実施要綱第６条の規定により、下記のとおり通知します。
記
１　承認
申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
	住所	電話番号　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　	
利用申請に係る児童氏名	　			
		続柄	　	
利用決定期間	　	利用者負担上限額
（月　額）	　	

利用時間	　　　医療的ケア支援　　　　　時間／月	

注意事項	１　この事業を利用する際は、この通知書を委託業者に提示してください。
２　記載事項等に変更があったときは、村長にその旨を届け出てください。	

２　不承認（却下）
不承認（却下）理由