年　　月　　日　　
医療的ケア支援事業利用申請書
　川場村長　　　　あて
　川場村医療的ケア支援事業実施要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。
　なお、利用要件確認のため世帯全員の住民基本台帳、村民税課税状況を確認することについて同意します。
記
申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　	
	氏名	　			
	住所	電話番号　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　	
利用申請に係る児童氏名	　			
		続柄	　	
利用施設名	名称	　	
	所在地	　	
主治医	所属医療機関名	　	
	所在地	　	
	氏名	　	
身体障害者手帳番号	　	療育手帳番号	　	精神保健福祉手帳番号	　	

他のサービス利用の状況	障害福祉サービス	障害支援区分	有・無	区分 １ ２ ３ ４ ５ ６	利用決定期間	　	
		利用中のサービスの種類と内容等	
申請する利用時間	医療的ケア支援　　　　　時間／月	
※　主治医が作成した訪問看護指示書を添付のこと。