年　　月　　日　

川場村長　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

住宅用太陽光発電システム設置補助金交付申請書

　川場村住宅用太陽光発電システム設置補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
　なお、この申請に伴い、私が住民基本台帳に登録されていること及び私の世帯全員に村税等の滞納がないことについて調査することに同意します。

記

１　発電システムの概要
設置場所	川場村大字　　　　　　　　　　　　　　番地	
公称最大出力の合計	　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｋｗ（キロワット）	
申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
設置工事費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税抜き）	
工事期間
（予定）	開始日	　　　　　　　年　　月　　日	
	完了日	　　　　　　　年　　月　　日	

２　添付書類
　(1)　発電システムの仕様書
　(2)　発電システム設置に係る費用の内訳が記載された見積書又は契約書の写し
　(3)　設置予定箇所の位置図
　(4)　その他村長が必要と認める書類