年　　月　　日　

川場村長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

住宅用太陽光発電システム設置補助金交付請求書

　川場村住宅用太陽光発電システム設置補助金交付要綱第９条第２項の規定により、下記のとおり補助金の交付を請求します。

記

１　補助金請求額
 　　請　求　額
　（補助金確定額）	
    金　　　　　　　　　　　　円	

２　振込先
金融機関名	 	
店名	 	
預金種別	普通　　当座	口座番号	 	
（フリガナ）
口座名義人