年　　月　　日

                  木質系エネルギー導入促進事業費補助金交付申請書

  川場村長　　あて
                                                    住　所　川場村
                                             申請者 氏　名                  印
                                                    ＴＥＬ

  　     年度木質系エネルギー導入促進事業費補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。

 設備の種類	
木質系燃料を使用する　□ストーブ　 □暖炉 　□付帯設備	

 設置場所
	
住　所	
川場村	
	
箇　所	

 交付金申請額	
                                   円	

 設置にかかる経費	
                                   円	

 設置機種	

 設置予定年月日	
                   年　　　月　　　日	

 交付要件

	（１）村内に居住していること（川場村に住民票を有する者）
（２）村内の住宅等（併用住宅・集会場・事務所・店補等）に設置　　　すること
（３）村税に未納がないこと
（４）本年度内に設置を完了できること
	
  添付書類
  １．設置にかかる経費を記載した見積書の写し
　２．設備の形状、規格等を説明する資料
　３．設備設置工事着手前の写真
  ４．設備の設置予定場所及び付近の見取り図