年　　月　　日

                　  木質系エネルギー導入促進事業実績報告書

  川場村長　　あて

                                                    住　所　川場村
                                             申請者 氏　名                  印
                                                    ＴＥＬ

  　     年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の交付決定通知があった標記事業が完了しましたので報告します。

 設備の種類	
木質系燃料を使用する　□ストーブ　 □暖炉    □付帯施設	

 設置機種	

 設置完了日	
                　 年　　　月　　　日                 	

 補助事業にかかる　　　経費	
                                  
                                   円	

 補助金の額	
                                   円	

 添付書類

（１）領収書の写し及び内訳書
（２）設置状況がわかる写真