年　　月　　日
                                                                               
                  木質系エネルギー導入促進事業費補助金交付請求書                       

  川場村長　　あて                                                             
                                                                               
                                                    住　所　川場村             
                                             申請者 氏　名                  印  
                                                    ＴＥＬ                     

                                                                               
  　     年　　月　　日付け　　　第　　　号により補助金交付の確定を受けた木質系エネルギー導入促進事業費の補助金として、次のとおり請求します。                  

                       金                               円

 振

 込

 先

 金融機関	
            （銀行・信用金庫・農協）　　　　　（支店）	
	
 口座番号	
 （普通・当座）　	
	
 （フリガナ）	

 口座名義