受付番号		

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書
年　　月　　日　
（宛先）川場村長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　印　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、次のとおり、関係書類を添えて申請します。

事業所所在市町村番号		
申　請　者	フリガナ		
	名　　称		
	主たる事務所の所在地	（郵便番号　　　－　　　）	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名		フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	（郵便番号　　　－　　　）	
			
		（ビルの名称等）	
指定の更新を受けようとする事業所	フリガナ		
	名　　称		
	所在地	（郵便番号　　　－　　　）	
		（ビルの名称等）	
	事業の種類		
	介護保険事業所番号		
	指定の有効期間満了日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
備考
１　「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
２　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「一般社団法人」「一般財団法人」「公益社団法人」「公益財団法人」「株式会社」等の別を記入してください。
３　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。