廃止・休止届出書

年　　月　　日　

（宛先）川場村長

所在地　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　　　　　　㊞　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり事業を廃止（休止）しますので届け出ます。
　	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
廃止（休止）しようとする事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
休止・廃止の別	休止・廃止	
休止・廃止しようとする年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
休止・廃止しようとする理由	　	
現にサービスを受けていた者に対する措置	　	
休止予定期間	　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日