勧告事項改善報告書
　　年　　月　　日　
（宛先）川場村長
法人名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　㊞　
事務所　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　
サービス　　　　　　　　　　　　　
種　別　　　　　　　　　　　　　　
事業所　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　第　号により勧告のあった事項について、次のとおり改善結果を報告します。
勧告事項（全文）	改善結果（具体的に記入）	備　　考	

※　備考欄には、勧告のとおり改善がなされた場合は添付資料の番号を記載し、改善がなされなかった場合はその理由を詳しく記入すること。