変　更　届　出　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
（宛先）川場村長

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　印　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

介護保険事業者番号											
指定内容を変更した事業所（拠点）	名　称	
	所在地	
　　　　サ　―　ビ　ス　の 種 類		
　　　　変 更 が あ っ た 事 項	変　更　の　内　容	
1	事業所・拠点の名称	（変更前）	
2	事業所・拠点の所在地		
3	事業者の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
6	定款･寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。）		
7	事業所・拠点の建物の構造、専用区画等	（変更後）	
8	事業所・拠点の管理者及びサービス提供責任者の氏名、生年月日及び住所		
9	利用者の推定数		
10	運営規程		
11	定員		
12	第１号事業支給費の請求に関する事項		
13	役員の氏名、生年月日及び住所		
14	その他市長が必要と認める事項		
　　　　　変　更　年　月　日	　　　年　　　月　　　日	
備考　 
１　該当項目番号に〇を付してください。　　　　
　２　変更内容が分かる書類を添付してください。