別記様式第2号(第4条関係)
川場村スポーツ施設使用料減免申請書
年　　月　　日　　
　　川場村長　　　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名（代表者）　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　 
　川場村スポーツ施設の設置及び管理に関する条例及び同条例施行規則の規定に基づき、使用料の減免を次のとおり申請します。

施設名	　	
使用の目的	　	
使用日時
	　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　から
　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　まで	
使用者数	　　　　　　名	
使用料金	
区分	使用数等	金額	備考	
　	　	　	　	
減免を受ける理由	　	
使用料	　	
減免額	　	
減免後の使用料