別記様式第１号(第５条関係)

川場村むらの学習館使用許可申請書

　　年　　月　　日　
　むらの学習館長　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　TEL
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  川場村むらの学習館の設置及び管理に関する条例第5条の規定に基づき、次のとおり申請いたしますので御許可ください。
使用場所	　１．学習室（１Ｆ）　　　　　　２．学習室（２Ｆ）　　	

使用目的

共 用 使 用	 　　有　　・　　　無　　　　　　　　　　年　　月　　日まで        	
独 占 使 用	使 用 時 間	使用人数	独 占 使 用	使 用 時 間	使用人数	

　月　日 （　）	
～	
人	
  月　日（　）	
    　   ～　　　　	
      人	

  月  日 （  ）	
～	
      人	
  月　日（　）	
         ～	
      人	
使 用 備 品
用 具 数 量		
使　用　料	　　　　　　　　　　　　　円	
減　免　後の
使　用　料	減免理由

使用料　　　　　　　　円	
備　　　　考		
会場責任者	住　　　所

氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　

  上記申請を許可する。

    　　　　年　　月　　日

                   　　　　　　　　   川場村むらの学習館長