別記様式第１号(第５条関係)

川 場 村 文 化 会 館 使 用 許 可 申 請 書

　　年　　月　　日　
　川場村文化会館長　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　TEL
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  川場村文化会館規則第５条に基づき、次のとおり申請いたしますのでご許可ください。
使用場所	　１．ホール　　　　　　２．ステージ　　	

使用目的

使用月日	
使 用 時 間	
使用人数	
使用月日	
使 用 時 間	
使用人数	

　月　日 （　）	
～	
人	
  月　日（　）	
    　   ～　　　　	
      人	

  月  日 （  ）	
～	
      人	
  月　日（　）	
         ～	
      人	
照明・音響等	１．照明を利用　　　２．音響を利用　　　３．ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾀｰを利用	
冷　暖　房	　１．冷房を利用　　　２．暖房を利用	
職員の配置等	　１．鍵の開閉（　職員に依頼　．自身で行う）
　２．冷暖房の準備（職員に依頼・自身で行う）
　３．音響・照明の操作（職員に依頼・自身で行う）

※職員が行う音響・照明の操作は、簡易的な操作に限る	
使　用　料	　　　　　　　　　円	
減　免　後の
使　用　料	減免理由
      
使用料　　　　　　　円	
会場責任者	氏名
 	住所
	Tel	
				
  ※使用後は、必ず清掃すること。
  上記申請を許可する。

    　　　　年　　月　　日
                   　　　　　　　　      　川場村文化会館長