別記様式第1号(第3条関係)
川場村スポーツ施設使用許可（変更）申請書
年　　月　　日　　
　　川場村長　　　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名（代表者）　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　 
　川場村スポーツ施設の設置及び管理に関する条例及び同条例施行規則の規定に基づき、次のとおり申請します。

施設名	　	
使用の目的	　	
使用日時
	　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　から
　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　まで	
使用者数	　　　　　　名	
使用料	
区分	使用数等	金額	備考