別記様式第12号（第７条関係）
一般廃棄物処理業従業員証再交付申請書
年　　月　　日
　　川場村長　　　　あて
住所（又は所在地）　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　　川場村廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第７条第６項の規定により、従業員証の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。
職名	氏名	生年月日	住所	再交付の理由