別記様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日
川場村長　　宛て

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　事業者名　　　　　　　　　　　　　　印　

川場村空き家バンク制度事業者登録申請書

川場村空き家バンク制度実施要綱及び川場村空き家バンク制度事業者登録事務取扱要領に定める趣旨を理解し、下記事項を遵守のうえ同要領第４条第１項の規定により川場村空き家バンク登録事業者への登録を申請いたします。

記

１　川場村空き家バンク制度事業者登録事務取扱要領第２条に規定する登録要件を満たしており登録要件について村が調査することに同意いたします。
２　登録物件の仲介に関して苦情又は紛争が発生した場合には、自らの責任において処理することを誓約いたします。
３　空き家バンクの利用によって得られた情報については、空き家バンクの目的に従って利用し、決して他の目的に利用しないことを誓約いたします。

事業者名		
所在地		
代表者役職・氏名		
電話番号		
FAX番号		
メールアドレス		
ホームページ		
宅地建物取引業者免許番号		

【添付書類】
(１) 宅地建物取引業者免許証の写し