別記様式第６号（第５条関係）
一般廃棄物処理業変更許可申請書
年　　月　　日
　　川場村長　　　　あて
住所（又は所在地）　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　　川場村廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第５条第１項の規定により、一般廃棄物収集運搬業（一般廃棄物処分業）の事業の範囲の変更の許可を受けたいので、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
許可番号	　	
許可年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
収集運搬業、処分業の区分	　	
取扱種別	　	
変更の内容	　	
変更理由	　	

変更に係る事業の用に供する施設の種類、数量、設置場所及び処理能力（当該施設が最終処分場である場合には、埋立地の面積及び埋立容量）	　	
変更に係る事業の用に供する施設の処理法式、構造及び設備の概要	　	
※
事務処理欄	　	
添付書類及び図面	　１　一般廃棄物収集運搬業の事業の範囲の変更の許可の申請の場合には、下記の書類及び図面を添付する。
　　(１)　変更後の事業計画の概要を記載した書類
　　(２)　変更に係る事業の用に供する施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図及び設計計算書並びに当該施設の付近の見取図
　　(３)　申請者が(２)に掲げる施設の所有権を有すること（申請者が所有権を有しない場合には、使用する権限を有すること）を証する書類
　　(４)　申請者が法人である場合には、定款又は寄附行為及び登記簿の謄本
　　(５)　申請者が個人である場合には、その住民票の写し
　　(６)　申請者が法第７条第５項第４号イからヌまでに該当しない旨を記載した書類
　　(７)　一般廃棄物の収集運搬に関する講習を修了した者にあっては、その修了証の写し
　　(８)　変更に係る事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
    (９） 市町村税等の滞納がないことを証明する書類（完納証明書等直前１年分）
　　(10） その他村長が必要と認める書類

	

	　２　一般廃棄物処分業の事業範囲の変更の許可の申請の場合には、下記の書類及び図面を添付する。
　　(１)　変更後の事業計画の概要を記載した書類	
　	　　(２)　変更に係る事業の用に供する施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図及び設計計算書並びに当該施設の付近の見取図並びに最終処分場にあっては、周囲の地形、地質及び地下水の状況を明らかにする書類及び図面（当該施設が法第15条第１項の許可を受けた施設である場合を除く。）
　　(３)　(２)に掲げる施設の所有権を有すること（所有権を有しない場合には、当該施設を使用する権限を有すること）を証する書類
　　(４)　申請者が法人である場合には、定款又は寄附行為及び登記簿の謄本
　　(５)　申請者が個人である場合には、その住民票の写し
　　(６)　申請者が法第７条第５項第４号イからヌまでに該当しない旨を記載した書類
　　(７)　一般廃棄物の処分に関する講習を修了した者にあっては、その修了証の写し
　　(８)　変更に係る事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
　　(９） 市町村税等の滞納がないことを証明する書類（完納証明書等直前１年分）
　　(10） その他村長が必要と認める書類	
備考
　１　※の欄は記入しないこと。
　２　１部提出すること。	
※手数料欄