別記様式第１号（第５条関係）
川場村長　宛て
　　年　月　日　

地方就職支援金支給申請書

　川場村地方就職支援金支給要綱に基づき、地方就職支援金の支給を申請します。

１　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			　　　　　年　　月　　日	
住所	〒	電話
番号		
メールアドレス		

２　就職活動訪問先
訪問先	企業名		
	所在地		
面接・試験日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
内定日	　　　　　　　　　年　　月　　日	

３　移動経路（往復）
日付	交通機関の名称	出発地	到着地	費用	
		（バス亭名・駅名・空港名など）		

					

					

４　各種確認事項（該当する欄に○をつけてください。）※
別紙１「地方就職支援金の支給申請に関する誓約事項」に記載された内容について		A.誓約する		B．誓約しない	
別紙２「川場村地方就職学生支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		A.誓約する		B．誓約しない	
申請日から５年以上継続して、川場村に居住する意思について		A.誓約する		B．誓約しない	
※各種確認事項のB.に○をつけた場合は、地方就職支援金の支給対象となりません。

管理コード（川場村使用欄）