別記様式第１号（第５条関係）
川場村長　宛て
　　年　月　日　

地方就職支援金支給申請書

　川場村地方就職支援金支給要綱第５条の規定に基づき、地方就職支援金の交付を申請します。

１　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			　　　　　年　　月　　日	
住所	〒	電話
番号		
メールアドレス		
在学大学・学部		
申請金額	合計金額（A＋B）	円	
内訳	交通費補助（A）	　　　　　　　円	移転費補助（B）	　　　　　　　円	

２　就職先
企業情報	企業名		
	所在地		
	就職活動等実施場所		
面接・試験日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
内定日	　　　　　　　　　年　　月　　日	

３　移動経路（往復）
日付	交通機関の名称	出発地	到着地	費用	
		（バス停名・駅名・空港名など）		

					

					

３－１　移住元・移住先情報
移住元住所
（大学生・大学院生時の住所）	〒	
移住先住所
（群馬県内の住所）
※申請者情報における住所と同じ市町村であること。	〒	

３－２　移住にかかった費用
日付	移住するために利用した方法
（引っ越し業者、レンタカーなど）	費用	

			

４　各種確認事項（該当する欄に○をつけてください。）※
別紙１「地方就職支援金給付の申請に関する誓約事項」に記載された内容について		A.誓約する		B．誓約しない	
別紙２「川場村地方就職支援金事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		A.同意する		B．同意しない	
申請日から５年以上継続して、川場村に居住する意思について		A.意思がある		B．意思がない	
※各種確認事項のB.に○をつけた場合は、地方就職支援金の支給対象となりません。

管理コード（川場村使用欄）