川場村子育て世帯・若者夫婦世帯住宅取得補助金実績報告書

年　　月　　日
川場村長　宛て

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　　　年　　月　　日付け第　　　　号で交付決定のあった川場村子育て世帯・若者夫婦世帯住宅取得補助金について、事業が完了しましたので、次のとおり実績を報告いたします。

記
１　補助対象住宅
住宅の所在地	川場村大字	
住宅の取得方法	□	新築住宅　（以下の該当の項目を☑）	
	□	新たに建築　□　建売　□　その他（　　　　　　　　　　　）	
	□　中古住宅　（以下の該当の項目を☑）	
	□	購入　□　増築　□　改築　□　大規模の修繕　□　大規模の模様替え	
住宅の種類	□　個人住宅　□　併用住宅	
住宅の床面積	　　　　㎡（併用住宅の場合：うち個人住宅部分　　　　㎡）	
引渡日	年　　月　　日	

２　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
申請時の補助対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金変更交付決定額内訳	基本補助金	　　　　　　　　　　　　　円　上限100万円	
	加算補助金	円　上限100万円	
	□	子供加算（　　人） 　□　Uターン・川場村在住者加算	
	□	村内事業者加算   □ 普通自動車免許取得加算	

３　補助金実績額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
事業完了時の補助対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
事業完了時の補助金の額	基本補助金	　　　　　　　　　　　　　円　上限100万円	
	加算補助金	円　上限100万円	
	□	子供加算（　　人） 　□　Uターン・川場村在住者加算	
	□	村内事業者加算   □ 普通自動車免許取得加算	
注１　該当箇所に☑をしてください。
４　添付書類
（１）	領収書又は住宅取得費用の支払いを証する書類の写し
（２）	事業完了時の補助対象経費の額及び内訳が分かる資料
（３）	住宅取得状況が分かる写真
（４）	前各号に掲げるもののほか村長が必要と認める書類